Клиника превентивной
и антивозрастной
медицины
Instagram
+7(4212) 66-77-01
Личный кабинет
"ELMIKO"
Клиника превентивной и антивозрастной терапии
Анкета оценки состояния здоровья и образа жизни (для мужчин)
ФИО
Дата рождения
Для ввода нажмите на год, месяц, день
Адрес проживания на данный момент
Город, улица, дом, квартира
Ваш email (электронная почта)
Ваш контактный телефон
Ваш вес
Ваш рост
см
Профиль Вашей деятельности, какие вредности
Вредные привычки
Курение, Алкоголь
Жалобы на
Опишите Ваши Жалобы
Что приносит облегчение?
(лекарство, вынужденное положение, голод, сон и т.д.)
Какие заболевания в настоящее время (острые и хронические)
Напишите заболевания и укажите год постановки каждого диагноза
Перенесённые операции, включая пластические
Перечислите операции и укажите год их проведения
Аллергия на лекарства, продукты, бытовая
Перечислите на что и какие проявления (зуд, сыпь и т.д.)
Сердечно-сосудистые заболевания (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (инфаркт, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, инсульт)
Болезни вен (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (тромбоэмболия, тромбофлебит, тромбоз)
Неврологические болезни (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (бессонница, мигрень, аутизм, эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера)
Болезни печени (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (гепатит, цирроз)
Психические болезни (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (депрессия, панические атаки, анорексия, эпилепсия, шизофрения)
Аутоиммунные болезни (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (псориаз, витилиго, волчанка )
Болезни крови (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (анемия, нарушение свертываемости )
Укажите есть ли онкология и какого органа
И у кого из Ваших ближайших родственников было или есть это заболевание.
Эндокринные болезни (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (ожирение, избыток веса, недостаток веса, гипотиреоз, зоб, диффузный токсический, зоб, послеродовый/подострый тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, диабет во время беременности )
Болезни глаз (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (катаракта, диабетическая ретинопатия, миопия)
Болезни дыхательной системы (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (астма, эмфизема, бронхит, пневмония, туберкулез)
Болезни мочевыделительной системы (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (пиелонефрит, гломерулонефрит, цистит, камни, бессимптомная бактериурия)
Болезни органов пищеварения (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (язва, гастрит, жировой гепатоз, панкреатит, колит, болезнь Крона, перитонит, холецистит, кишечная непроходимость)
Болезни костно-мышечной системы (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (артрит, остеохондроз, боли в мышцах, артроз, остеопороз)
Болезни кожи (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (фурункулез, лишай, контагиозный моллюск, герпес, бородавки, микозы)
Инфекционные заболевания (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (гепатиты, ВИЧ, СПИД, сифилис, цитомегаловирус)
Паразитарные заболевания (у меня, мамы/папы, бабушки/дедушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (лямблии, острицы, аскариды, токсакары, печеночный сосальщик, амеба дизентерийная, трихинелла, эхинококк, шистосома)
Гинекологические заболевания (у меня, мамы, бабушки)
Отметьте заболевания которые есть (были) у Вас и Ваших ближайших родственников (эндометриоз, миома матки, фиброзно-кистозная мастопатия, синдром поликистозный яичников, бесплодие, нарушения менструального цикла, эрозия шейки матки, дисплазия шейки матки)
Алкоголизм, лекарственная или наркологическая зависимость
Если есть что дополнить
Симптомы аллергии (заложенный нос, слезящиеся глаза, насморк)
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Образования (узлы и т.п.) на шее, груди, в подмышках, паху
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Боль в груди
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Одышка в покое
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Одышка при физической нагрузке
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Боль в животе
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Метеоризм (скопление газов)
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Диарея
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Запор (затрудненная перистальтика кишечника)
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Кровь в стуле или стул черного цвета
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Затрудненное мочеиспускание
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Недержание мочи
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Мочеиспускание ночью
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Выделения или дискомфорт половых органов
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Зуд в промежности
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Боль в мышцах, костях или суставах
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Боль в спине
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Отеки
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Воспаление кровоточивость десен
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Запах изо рта (не устраняемый чисткой зубов)
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Кровотечения из носа
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Нарушения памяти
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Сниженная энергичность
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Раздражительность, нервозность, тревожность
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Заторможенность
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Сухие/ломкие волосы и/или сухая кожа
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Поредение, выпадение волос
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Угри
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Пониженная сексуальная активность
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Задержка менструаций
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Менструальные боли
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Обильные менструации
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Приливы
Испытываете ли Вы в настоящее время эти симптомы
Бесплодие
Способ контрацепции:
Как проходила Ваша беременность 1
В каком году и чем закончилась беременность: самостоятельные роды, кесарево сечение, на каком сроке, аборт, выкидыш, внематочная беременность, осложнения (ранний токсикоз, отеки, повышение давления, пре-эклампсия, угроза прерывания беременности) Общая прибавка в весе за беременность. Вес и рост новорожденного
Как проходила Ваша беременность 2
В каком году и чем закончилась беременность: самостоятельные роды, кесарево сечение, на каком сроке, аборт, выкидыш, внематочная беременность, осложнения (ранний токсикоз, отеки, повышение давления, пре-эклампсия, угроза прерывания беременности) Общая прибавка в весе за беременность. Вес и рост новорожденного
Как проходила Ваша беременность 3
В каком году и чем закончилась беременность: самостоятельные роды, кесарево сечение, на каком сроке, аборт, выкидыш, внематочная беременность, осложнения (ранний токсикоз, отеки, повышение давления, пре-эклампсия, угроза прерывания беременности) Общая прибавка в весе за беременность. Вес и рост новорожденного
Перечислите все лекарства, витамины и БАДы, которые принимаете в настоящее время:
Название, доза (мг), частота в день
Частота приема пищи
ФРУКТЫ
Опишите сколько раз в день, количество граммов в день
ОВОЩИ
Опишите сколько раз в день, количество граммов в день, какие предпочитаете: свежие/тушеные/запеченые
МЯСО
Опишите сколько раз в неделю, количество граммов в день, какое предпочитаете: говядина, свинина, баранина, крольчатина
ПТИЦА
раз в неделю
РЫБА
раз в неделю
МОЛОКО ИЛИ КЕФИР
количество мл в день/неделю.
ТВОРОГ
количество грамм в день/неделю
СЫР
количество грамм в день/неделю
СЛАДОСТИ
конфеты, выпечка, торты, раз в день
КОНСЕРВИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ
раз в неделю
КОПЧЕНОСТИ
раз в неделю
ЖАРЕНЫЕ БЛЮДА
раз в неделю
КАКОЕ МАСЛО ИСПОЛЬЗУЕТЕ ДЛЯ ЖАРКИ
КАКОЙ ХЛЕБ ПРЕДПОЧИТАЕТЕ?
Черный, белый, другое. Сколько раз в день, количество гр
КАКИЕ И КАКОМ ВИДЕ ПРЕДПОЧИТАЕТЕ ОРЕХИ И СЕМЕЧКИ?
Сырые, жареные. Сколько гр. в неделю
СЛАДКИЕ/ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ
раз в неделю
ФАСТ ФУД
раз в неделю
КАКУЮ ВОДУ ИСПОЛЬЗУЕТЕ ДЛЯ ПИТЬЯ?
негазированная, газированная, водопроводнаяФильтрованную, воду из скважины, воду из пластиковых бутылей, минеральную воду, мл в день
Укажите Ваши любимые продукты питания:
СОН. Во сколько ложитесь спать? Сколько часов в сутки спите?
Как часто работаете по ночам? __ раз в месяц.Сон днем __ час. и ночью __ час. Просыпаетесь ли ночью? (если «Да», то почему) Чувствуете себя отдохнувшим после сна? (если «Нет», то почему)
Ваш вид физических нагрузок
Каких результатов Вы ждёте от лечения?
За какой промежуток времени Вы хотите достичь результатов?